AUTOMÓVEL

Solicitação de Proposta para Automóvel Individual e Frotas.

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Dados Pessoais
 
Nome:
  
Empresa onde trabalha:
 
 
Email:
  
 
Nascimento:
  / / dd/mm/aaaa
 
CPF:
  
 
RG:
  
 
Estado Civil:
  
 
Profissão:
  
 
Endereço:
   n°  
 
complemento:
    Bairro:
 
Cidade:
     UF:
 
CEP:
  
 
Tel. Residencial:
 
 
Tel. Comercial:
 
 
Celular:
  
     

Dados do Veículo
 
 
Marca:
  
 
Modelo:
  
 
Ano de fabricação:
 
 
Ano do modelo:
 
 
Possui alarme?
  Sim Não
 
Há garagem na residência?
  Sim Não
 
Há garagem no trabalho?
  Sim Não
 
Há garagem na faculdade?
  Sim Não
 
Quantos veículos existem na mesma residência?
 
 
Qual a kilometragem que roda anualmente?
 
 
Uso do veículo é para:
  Trabalho
  Lazer
  Locomoção diária
  Estudo
 
Veículo está alienado?
  Sim Não
 
Há alguma pessoa que resida com o segurado com idade entre 16 a 25 anos?
  Sim Não
 
É renovação?
   Sim Não
 
De qual Cia.?
 
 
Qual o Bônus?
 
Observações