SAUDE EMPRESARIAL
 
FICHA DE ABERTURA DE NEGOCIAÇÃO SAÚDE EMPRESARIAL
 
Razão Social :
  
CNPJ:
  
Endereço:
   n°  
complemento:
   Bairro: 
Cidade:
     UF:
Contato:
  
Telefone:
  
Fax:
  
 
Convênio Atual?
Sim
Não
Operadora:
 
Há quanto tempo?
 
Sinistralidade dos últimos 12 meses na operadora atual
 
Prêmios pagos nos últimos 12 meses pela operadora atual
 
   
Remissão?
Sim
Não
Os Beneficiários titulares participantes possuem:

Vínculo Empregatício
Contr de Prest de Serviços
Contrato de Estágio

Quantos:

A inclusão de titulares é complusória, tanto na massa inicial como para as futuras inclusões ?
Sim
Não
   
Todos os dependentes legais serão incluídos?
Sim
Não
   
Existem funcionários afastados?
Sim
Não
Enviar relação informando: nome do afastado, data do afastamento, motivo / CID
   
É contribuitário?

Sim %
Não

   
Acidente de Trabalho:
Sim - indicar o grau de risco(CIPA-NR5): Não
   

Co-Participação:

 Sim %
Não
   
INFORMAR A DISTRIBUIÇÃO POR PLANO
Quantas vidas tem acomodação em enfermaria?
  Qual Plano?
   
Quantas vidas tem acomodação em quarto privativo?
  Qual Plano?
   
A diretoria tem plano diferenciado ?
Sim Qual?
Não
   

Distribuição de Faixa Etária por Plano
 
Faixa Etária
TITULARES
DEPENDENTES
AGREGADOS
Total
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
0-18
19-23
24-28
29-33
34-38
39-43
44-48
49-53
54-58
59 ou +
TOTAL
 
Discriminar as idades a partir de 59 anos
Feminino:
masculino:
Informar a distribuição das massas: (Ex. São paulo = 10 vidas)
         
 
Observações: